I) LE PROBLEME DE LA STERILITE

La stérilité peut toucher soit les femmes soit les hommes soit les deux partenaires du couple. L’obstruction des trompes chez la femme reste la cause majoritaire, mais les stérilités masculines sont en augmentation constante, ainsi que les stérilités inexpliquées.

En l’absence de contraception une jeune femme âgée de 20 à 25 ans a 85 % de chances de concevoir en 2 ans de vie commune si le rythme des relations sexuelles est de 3 par semaine (ce qui représente la moyenne chez les couples mariés à cet âge). Les médecins attendent donc 2 ans de relations sexuelles régulières non protégées chez un couple infécond avant d’envisager un bilan complet de stérilité.

Les traitements proposés après ce bilan ne sont pas toujours responsables des grossesses obtenues : en effet la moitié des couples et les deux tiers des femmes qui n’ont pas conçu après 1 an de rapports réguliers arrivent à avoir une grossesse spontanée plus tard. 61 % des grossesses survenues chez des couples considérés comme stériles au bout de 2 ans de rapports infructueux se sont produites en dehors de toute intervention médicale. Si on superpose les courbes de survenue de grossesse chez des couples traités et chez des couples non traités, on obtient exactement la même progression.

Les différents types de stérilité :

1°) Les stérilités absolues : on les voit chez 10 % des couples stériles et elles sont dues à une obstruction complète des deux trompes chez la femme ou à une azoospermie (absence totale de spermatozoïdes) chez l’homme : dans ces cas le traitement chirurgical (reperméabilisation des trompes) ou médical est indispensable et il donne un résultat, c’est-à-dire une grossesse, dans 30 % des cas.

2°) Les troubles de l’ovulation : ils expliquent 30 % des stérilités. Certains troubles de l’ovulation peuvent être dus à des médicaments, notamment aux neuroleptiques. Les traitements hormonaux ou les inducteurs de l’ovulation (Clomid, Humégon, Gonadotrophines, Decapeptyl, pour citer les médicaments les plus connus) sont utiles dans ces cas puisque 50 % des femmes traitées obtiennent une grossesse.

3°) Les stérilités relatives : il existe une catégorie importante (40 %) de stérilités dues chez la femme à des obstacles partiels des trompes, ou à de l’endométriose (présence d’îlots de muqueuse utérine sur d’autres organes tels que les ovaires, entraînant des adhérences), ou dues chez l’homme à une oligospermie (diminution du nombre de spermatozoïdes) ou à une absence d’éjaculation dans le vagin. On a constaté que la qualité du sperme diminue régulièrement en Occident depuis une vingtaine d’années, ce qui pourrait être dû au port de vêtements trop serrés et à l’absorption de substances simulant l’effet des hormones féminines contenues dans l’eau et les aliments. L’absence d’éjaculation naturelle dans le vagin est due à des problèmes psychologiques (éjaculation prématurée) ou à des lésions de la moelle épinière (traumatismes de la colonne vertébrale) ou à une éjaculation rétrograde dans la vessie (après chirurgie de la prostate ou en cas de diabète par exemple). Ces problèmes entraînent une stérilité définitive chez deux tiers des couples ; les traitements médicaux ou chirurgicaux y sont peu efficaces.

4°) On trouve enfin que 20 % de stérilités sont dues à une anomalie de la glaire cervicale (peu perméable aux spermatozoïdes ou même toxique pour eux) ou n’ont aucune cause décelable : dans ces cas l’abstention thérapeutique donne de meilleurs résultats que les traitements médicaux.

 II) LES DIFFERENTS TYPES DE PMA (Procréation Médicalement Assistée)

Les PMA ont été inventées pour essayer de satisfaire au désir d’enfant de ces couples stériles.
Les techniques d’insémination artificielle sont couramment utilisées en élevage depuis le début du 20^e siècle et ont été appliquées à l’homme depuis 1953 aux USA avec du sperme congelé, et depuis 1973 en France grâce au développement des banques de sperme ou CECOS (Centre d’Etudes, de COllection et de COnservation du Sperme). Le sperme est prélevé soit par masturbation soit par coït interrompu. Il est ensuite congelé et conservé dans des longs tubes fins appelés « paillettes » plongés dans l’azote liquide à -196°C. Les spermatozoïdes gardent ainsi leur pouvoir fécondant pendant une durée pratiquement illimitée ; les paillettes sont dégelées quelques minutes avant l’insémination.

 L’IAC (Insémination Artificielle avec sperme du Conjoint) : le sperme du mari contenu dans une paillette est injecté directement dans la glaire cervicale, dans les 3 jours qui précèdent l’ovulation. Cette technique est indiquée surtout en cas d’oligospermie ou d’absence d’éjaculation naturelle dans le vagin, ou pour conserver le sperme du mari avant une castration pour une tumeur du testicule ou avant une radiothérapie ou une chimiothérapie qui peut le rendre stérile.

 L’IAD (Insémination Artificielle avec sperme de Donneur) : proposée lorsque l’homme souffre d’azoospermie ou d’une importante oligospermie rebelle au traitement, ou lorsqu’il risque de transmettre une maladie grave. Le recours à l’IAD est moins fréquent actuellement, en partie à cause du manque de donneurs, car le don est volontaire, anonyme, et gratuit. Le donneur ne reçoit aucune information concernant l’utilisation et le devenir de son sperme. Le donneur doit être âgé de moins de 55 ans, avoir déjà l’expérience d’une paternité normale et subir un examen médical pour éliminer tout risque de transmission d’une maladie infectieuse ou génétique.

Les Transferts d’ovules ou d’embryons :

 Le Transfert Intra-Fallopien des Gamètes (GIFT en anglais) consiste à ponctionner par coelioscopie les ovules et à les replacer dans la trompe avec les spermatozoïdes préparés du mari (puisque la fécondation a lieu naturellement dans la trompe et non dans la cavité utérine) : cette technique a les mêmes indications que la suivante mais elle est moins utilisée.
 La FIV (Fécondation In Vitro) ou FIVETE (Fécondation In Vitro Et Transfert d’Embryon) : proposée aux femmes souffrant d’une obstruction définitive des deux trompes, ou dont les ovaires ne fonctionnent pas. Les 1^res expériences réussies de transferts d’embryons d’animaux ont été réalisées dès 1959, et la 1^re expérience réussie chez l’homme en 1978 par le Professeur Edwards à Cambridge en Angleterre. Dès 1983, plus d’une centaine d’enfants dans le monde avaient été conçus in vitro par plusieurs dizaines d’équipes dont celles des Professeurs Testard et Frydman en France. Le professeur Testard a d’ailleurs renoncé à continuer ses recherches pour des raisons d’éthique personnelle et ce geste courageux mérite d’être salué. La FIV consiste à prélever un ovule mûr dans l’ovaire de la candidate, à le féconder en laboratoire avec le sperme du conjoint (ou du donneur si le mari est également stérile), puis à replacer 3 jours plus tard l’œuf fécondé dans la cavité utérine.
Cette méthode, utilisée d’abord chez les femmes n’ayant pas ou plus de trompes, ou après échec de la chirurgie tubaire de reperméabilisation, a ensuite été proposée aux femmes dont le mari était oligospermique, aux femmes ayant une obstruction partielle des trompes ou une endométriose ou un problème de glaire cervicale, puis aux couples n’ayant pas de cause de stérilité identifiée.
On augmente le taux de réussite en congelant les embryons avant de les implanter, ce qui permet aussi de conserver les embryons surnuméraires que l’on peut réimplanter plus tard en cas d’échec de la tentative précédente.
 Le don d’ovules : on peut implanter un ovule surnuméraire fécondé par le sperme de son mari à une femme n’ayant plus d’ovaires ou souffrant de troubles graves de l’ovulation (don d’ovules).
il s’agit d’une FIV réalisée avec des ovules prélevés chez une femme étrangère au couple, fécondés avec le sperme du mari, puis réimplanté à la femme souffrant d’une stérilité ovarienne définitive (ou porteuse d’une maladie génétique grave). Comme pour le sperme, le don d’ovules est volontaire, anonyme et gratuit, et nécessite le consentement du conjoint de la donneuse.
 Don d’embryons : on peut aussi implanter un embryon surnuméraire congelé à la femme d’un autre couple dont les 2 membres sont stériles (don d’embryons).
 Le prêt d’utérus par les « mères porteuses » est le prolongement du don d’ovules : il s’agit du portage de la grossesse par une femme volontaire inséminée artificielle avec le sperme du mari d’une femme qui ne peut ou ne veut pas être enceinte. Il peut s’agir aussi d’une femme chez laquelle on implante un embryon résultant d’une FIV réalisée pour le compte d’un autre couple. Cette technique est interdite par la loi en France.
 Enfin, une nouvelle technique vient de voir le jour : l’Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI en anglais) : elle permet de lutter contre certaines stérilités masculines en introduisant directement un spermatozoïde dans l’ovule, mais il faut être absolument certain de n’introduire qu’un seul spermatozoïde dans l’ovule (ce qui se produit naturellement), pour ne pas risquer de fabriquer des embryons monstrueux. La réimplantation a lieu ensuite comme pour la FIV.

Problèmes techniques de la FIV :

 Nécessité du recueil de l’ovule à un moment précis, quelques heures seulement (1 à 6 heures) avant l’ovulation spontanée : ce moment est déterminé par le recueil et l’observation de la glaire cervicale, par les dosages hormonaux (oestrogènes et LH) qui doivent être faits 4 fois en 24 heures dans le sang ou dans les urines, et par l’observation du follicule ovulatoire par échographie. Pour diminuer les contraintes de surveillance pour la patiente et de disponibilité pour l’équipe médicale, on recourt actuellement à la stimulation artificielle de l’ovulation par un traitement hormonal en début de cycle (par exemple Clomid ou Humegon, qui stimule la croissance de plusieurs follicules en même temps (croissance observée par échographies et dosages hormonaux quotidiens). Puis, dès que les follicules sont mûrs, on déclenche l’ovulation en injectant une hormone (Gonadotrophine). Le recueil de l’ovule doit avoir lieu entre 34 et 36 heures après l’injection. Comme les ovaires sont hyperstimulés par le traitement hormonal, plusieurs ovules peuvent être prélevés et fécondés pour augmenter les chances de succès. Les ovules peuvent être prélevés par aspiration à l’aiguille soit au cours d’une coelioscopie sous anesthésie générale, soit par ponction guidée sous échographie par voie abdominale (à travers la vessie) ou par voie vaginale. Le nombre moyen d’ovules obtenus est actuellement de 8,5.
 Les spermatozoïdes du conjoint sont obtenus par masturbation après 3 jours d’abstinence, lavés, puis mis en contact avec l’ovule qui a séjourné dans un milieu de culture spécial. La capacité fécondante des spermatozoïdes du mari in vitro est parfois testée sur des ovules de hamster.
 Au bout de 3 jours en moyenne, l’oeuf fécondé arrive au stade d’embryon à 8 cellules et il est transféré très délicatement par une sonde au fond de l’utérus, et la femme doit rester allongée pendant 24 heures. On augmente la probabilité de conception en implantant simultanément plusieurs embryons.
 Le pourcentage de grossesses avec moins de trois embryons implantés augmente actuellement, car le nombre de grossesses multiples est important (27 %). Le taux de succès est en moyenne de 20 % par ponction et de 25 % par transfert. Le taux global de réussite est de 18 à 33 % selon le nombre d’embryons implantés (de 1 à 4). Le taux des fausses-couches spontanées est de 18 %, celui des grossesses extra-utérines de 5 %, et le taux de malformations est de 2.8 % dont 1 % de malformations graves (chiffres du bilan FIVNAT 1993).

 III) LES PROBLEMES ETHIQUES

1) Problèmes de l’IAC (Insémination Artificielle avec sperme du Conjoint)

Il y en a peu, si ce n’est la nécessité de la masturbation (et les cabines des CECOS fournissent des revues pornographiques pour cela), mais on peut aussi recourir au coït interrompu.

2) Problèmes de l’IAD (Insémination Artificielle avec sperme de Donneur)

 équivalent d’un adultère selon certains ? (quoique sans impudicité et sans relation entre personnes).
 problème du fantasme de l’amant inconnu créé chez certaines femmes avec risque de recherche de cet amant auprès d’autres hommes.
 problèmes psychologiques des enfants ne connaissant pas leur père biologique (l’anonymat étant strictement observé dans les banques de sperme).
 problème du mensonge permanent auquel oblige le secret du mode de conception de l’enfant préconisé par les centres de PMA pour éviter les problèmes d’identité.
 problèmes de consanguinité possible si le donneur est par hasard apparenté à la femme (cas d’une femme dont le père biologique n’est pas son père civil).
 problèmes de consanguinité si deux enfants issus d’une conception par IAD se marient (à cause du petit nombre de donneurs volontaires).
 problème moral pour le donneur de sperme ou la donneuse d’ovules qui a des enfants « dans la nature » et qui n’a aucun moyen de les connaître, de savoir ce qu’ils deviennent, comment ils sont éduqués, etc...

3) Problème de la FIV

Se posent, en plus des problèmes vus pour l’IAC et l’IAD, les problèmes suivants :
 essai de fécondation d’ovules de hamster par le sperme du mari : aboutit à des embryons chimériques monstrueux, moitié hommes et moitié hamsters, ce qui représente une offense pour le Créateur et une infraction grave aux prescriptions bibliques concernant la pureté des espèces (et non pas des races).
 problème économique : toutes ces techniques sont très coûteuses, et en ces temps de crise de l’assurance maladie, il paraît absurde de dépenser autant d’argent pour traiter des couples stériles et en même temps de rembourser les IVG. Il serait plus judicieux de sauver des enfants de la destruction en facilitant leur adoption par des couples stériles qui, malgré les progrès de la PMA, en sont encore réduits à aller chercher à l’étranger des enfants à adopter, l’adoption d’un enfant français étant toujours aujourd’hui un « parcours du combattant ».
 problème des embryons surnuméraires : qu’en faire si leur mère ne veut pas d’autre implantation ? ou si son mari décède ? (car légalement il faut que le mari soit toujours en vie, sinon la femme ne peut recevoir d’embryon surnuméraire).
 problème des grossesses multiples de haut rang (supérieures à trois) où la femme demande souvent une « réduction embryonnaire », si ce n’est le médecin qui la recommande pour éviter des risques vitaux pour la mère.

 IV) ASPECT LEGAL ET JURIDIQUE DE LA PMA

Depuis les lois sur la bioéthique de Juillet 1994, la PMA « a pour objet de remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué. Elle peut aussi avoir pour objet d’éviter la transmission à l’enfant d’une maladie d’une particulière gravité. L’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans et consentants préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination. »

La 2^e loi sur la Bioéthique (parmi les 3 lois de Juillet 1994) qui réglemente la PMA, prévoit que les embryons surnuméraires doivent être conservés pendant une période de 5 ans. A titre exceptionnel, le couple peut consentir à ce que les embryons conservés soient accueillis par un autre couple (atteint d’une double stérilité ou présentant des deux côtés un risque de transmission de maladie génétique grave), dans des conditions comparables à celles de l’adoption.

Cette loi prévoit aussi que, « à titre exceptionnel », le couple peut accepter que des études médicales soient menées sur leurs embryons à condition qu’elles « ne portent pas atteinte à l’embryon ». La Convention européenne de bioéthique prévoit que les recherches sur l’embryon peuvent être menées sur des embryons n’ayant pas été développés au-delà de 14 jours, ce qui est le cas pour les embryons congelés.

Depuis les lois sur la bioéthique de Juillet 1994, un homme et une femme qui recourent à la PMA avec intervention d’un tiers donneur, doivent donner leur consentement devant un notaire ou un juge, car il doivent renoncer à toute possibilité de désaveu de paternité ou de maternité.

 V) CONCLUSION

Quelles méthodes de PMA sont acceptables du point de vue de l’éthique chrétienne ?
Ce sont l’IAC et la FIV avec ovules de la femme et spermatozoïdes du mari.

On peut donc conseiller au couple candidat à la PMA :
 de préférer le coït interrompu à la masturbation.
 de refuser le test de fécondation avec ovules de hamster.
 de tout tenter pour réussir une PMA avec sperme du conjoint et ovules de la femme.
 de préférer l’adoption à la PMA avec recours à des gamètes étrangers au couple (don de sperme ou d’ovules).
 de bien réfléchir à toutes les implications d’une PMA avec recours à des gamètes étrangers.
 de demander que tous les embryons fécondés soient réimplantés et qu’aucun ne soit conservé.